Voertuig vervanging en toevoeging vorm

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer:*

Van of Maatskappynaam:*

Voorletters:

E-Pos adres:

Word 'n bestaande voertuig vervang deur die nuwe voertuig?*

ja
nee

Rede vir vervanging:

Verkoop
Gesteel
Ongeluk

Datum van verandering?*

Maak en model:

Registrasienommer:

Aanvangsdatum van dekking:*

Dekking:*

Omvattend
Beperk
Slegs Derde party

Gebruiksklas:

Privaat
Besigheid

Maak:

Model:

Jaar:

Registrasienommer:

Detail van nuwe voertuig:

Handrat
Outomaties
Leersitplekke
Glinsterverf
Lugreeling
Sondak
Kragstuur

Engine nommer:

Onderstel/VIN nommer:

Is daar klanktoerusting in?

ja
nee

Tipe:

CD speler
Radio/kasset

Maak en model:

Fabriekgeinstalleerd?

ja
nee

Waarde van toerusting:

Waarde van voertuig (met klanktoerusting):

Is die voertuig met enige van die volgende toegerus?

Alarm
Fabrieksgeinstalleerde immobiliseerder na Junie 1995
Opsporingstoestel
Toesluit motorhuise oornag
Vesa goedgekeurde immobiliseerder
Vesa goedgekeurde rathefboomslot

Wie gaan die voertuig bestuur?

Is daar n genomineerde bestuurder?

ja
nee

Indien ja,verskaf asb.naam van genomineerde bestuurder

ID nr. van genomineerde bestuurder:

Waar word voertuig gebruik?

Ek bevestig hiermee dat bogenoemde inligting korrek is*

(merk blokkie)