Verklaring

Ek/ons bevestig die korrektheid van die inligting hieronder verstrek en ek/ons verklaar dat geen inligting weerhou is nie en dat die bedrag wat geeis word, my/ons werklike verlies nav die insident verteenwoordig. Ek/ons bevestig ook dat ek/ons die versekerde(s) is in terme van die voorwaardes van die polis.

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer:*
Van of Maatskappynaam
Voorletters:
Versekerde se ID Nommer:
Versekerde se E-Pos adres:
Telefoonnommer: Huis
Telefoonnommer: Werk
Selfoonnommer:
Datum van ongeluk:
Tyd van ongeluk:
By watter adres het ongeluk gebeur?
Adres reel 1:
Adres reel 2:
Adres reel 3:
Stad:
Polisie/verkeersafdeling waar ongeluk rapporteer is:
Datum rapporteer en aan wie (naam):
Polisie/verkeer verwysingsnommer:
Kort beskrywing van ongeluk:
Vir watter doel was voertuig gebruik ten tyde van ongeluk?
Bestuurder van voertuig is die polishouer:

Van:
Voorletters:
Titel:
Verwantskap aan versekerde (Bv. self, kind, vriend):
ID nommer:
Bestuurslisensie kode:
Datum uitgereik:
Bestuur met leerlinglisensie?


Het die bestuurder alkohol ingeneem voor die ongeluk?


Is 'n bloedmonster na die ongeluk geneem?


Indien bloedmonster geneem, wat was die uitslag?
Maak van voertuig:
Jaar vervaardig:
Registrasienommer:
Is die voertuig verseker onder enige ander polis?


Naam en adres van die geregistreerde eienaar:
Die eienaar van die voertuig is die polishouer

Van:
Voorletters:
Adres reel 1:
Adres reel 2:
Adres reel 3:
Stad:
Provinsie:
Poskode:
Geskatte koste van herstelwerk:
Het u n kwotasie vir die herstelwerk bekom?


Indien ja, deur wie?
Telefoonnommer:
Adres reel 1:
Adres reel 2:
Adres reel 3:
Stad:
Was daar enige ander partye betrokke?


Van:
Voorletters:
Telefoonnommer: Huis
Telefoonnommer: Werk
Selfoonnommer:
Adres reel 1:
Adres reel 2:
Adres reel 3:
Stad:
Het enige van u passasiers beserings opgedoen?


Fabrikaat van ander voertuig:
Registrasienommer:
Ooggetuie?


Van:
Voorletters:
Telefoonnommer: Huis
Telefoonnommer: Werk
Selfoonnommer:
Ek bevestig dat die inligting korrek is*

Ek bevestig die verklaring*


Copyright © 2012 • Snyman Van der Vyver | All rights reserved