Verandering van adres - Snyman Van der Vyver

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer:

Van:*

Voorletters:

Titel:

E-Pos adres:

Verandering moet plaasvind op (datum):*

Nuwe posadres reel 1:

Nuwe posadres reel 2:

Nuwe posadres reel 3:

Stad:

Poskode:

Nuwe Telefoonnommer:huis

Nuwe Telefoonnommer:werk

Selfoonnommer:

Nuwe risiko adres is dieselfde as die posadres:

Nuwe risiko adres reel 1:

Nuwe risiko adres reel 2:

Nuwe risiko adres reel 3:

Stad:

Provinsie:

Poskode:

Konstruksie materiaal:dak

Teels
Sink
Gras
Ander

Indien ander, verskaf asb. besonderhede:

Konstruksie materiaal:mure

Steen
Hout
Ander

Indien ander, verskaf asb. besonderhede:

Diefwering voor alle oppmaakvensters(ook louvres)?

ja
nee

Veiligheidshekke voor alle buitedeure (ook skuifdeure)

ja
nee

n Alarm gekopel aan n beheerkamer?

ja
nee

Word die voertuie oornag in n toesluit motorhuis gehou?

ja
nee

Watter voertuie word buite parkeer?

Benodig u inhoudsdekking?

ja
nee

Bedrag R

Insakking en grondverskuiwing (opsioneel)

ja
nee

Ek bevestig hiermee dat bogenoemde inligting korrek is*

(Merk blokkie)