Verskaf asb. die swartlys vorm wat aan die diensverskaffer gegee is (as bewys van kansellasie van lyn)

Verklaring

Ek/ons bevestig die korrektheid van die inligting hieronder verstrek en ek/ons verklaar dat geen inligting weerhou is nie en dat die bedrag wat geeis word, my/ons werklike verlies nav die insident verteenwoordig. Ek/ons bevestig ook dat ek/ons die versekerde(s) is in terme van die voorwaardes van die polis.

* Dui verpligte velde aan