Van:*

Voorletters:*

Naam:

Titel:

ID Nommer:

E-Pos adres:*

Telefoonnommer: Huis

Telefoonnommer: Werk*

Selfoonnommer:

Wanneer sal dit vir u gelee wees om gekontak te word?

08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 15:00
15:00 - 17:00

Geslag:

Manlik
Vroulik

Adres reel 1:

Adres reel 2:

Adres reel 3:

Stad:

Provinsie:

Poskode:

Huishoudelik (inhoud)

Merk asb. die blokkie indien u n kwotasie vir inhoudsversekering verlang

Enige inbrake die vorige 3 jaar?

ja
nee

Wil u diefstal ingesluit he?

ja
nee

Konstruksie:mure

Konstruksie:dak

Het u diefwering voor alle oopmaakvensters?

ja
nee

Het u veiligheidshekke voor alle buitedeure?

ja
nee

Het u n gekoppelde alarm?

ja
nee

Woon u in n gebied met 24uur beheerde toegang?

ja
nee

Versekerde bedrag:

Versekering vir toevallige skade aan elektriese en meganiese toerusting?

ja
nee

Versekerde bedrag:

Tv's en video-opnemers versekerde bedrag:

Rekenaars:bedrag vir staanmodelle

Rekenaars:bedrag vir skootrekenaars

Alle risiko items

Merk asb. die blokkie indien u n kwotasie vir alle risiko dekking verlang

Ongespesifiseerde klere en persoonlike items buite huis geneem (waarde):

Enige persoonlike items wat u apart wil spesifiseer?

Motorvoertuie

ja
nee

Maak:

Model:

Jaar:

Tipe radio:

Registrasienommer:

Alarm?

ja
nee

Rathefboomslot?

ja
nee

Opsporings toestel?

ja
nee

Versekerde bedrag?

Ek bevestig hiermee dat bogenoemde inligting korrek is*

(Merk blokkie)