Motorradio Eisvorm - Snyman Van der Vyver

Verklaring

Ek/ons bevestig die korrektheid van die inligting hieronder verstrek en ek/ons verklaar dat geen inligting weerhou is nie en dat die bedrag wat geeis word, my/ons werklike verlies nav die insident verteenwoordig. Ek/ons bevestig ook dat ek/ons die versekerde(s) is in terme van die voorwaardes van die polis.

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer:

Versekerde se Van:*

Versekerde se Voorletters:*

Versekerde se E-Pos adres:

Telefoonnommer: Huis

Telefoonnommer: Werk

Selfoonnommer:

Adres reel 1:

Adres reel 2:

Adres reel 3:

Stad:

Provinsie:

Poskode:

Beroep:

Fabrikaat van voertuig:

Jaar:

Registrasienommer:

1.(a)Datum van verlies:*

(b)Waar was die voertuig ten tyde van die diefstal?*

Beskryf asb. die diefstal:*

2.Was die voertuig gesluit?

3.SAPS Saaknommer:*

Polisiestasie waar aangemeld:

Datum rapporteer en aan wie (naam):

Beskryf enige skade aan die voertuig:

Maak en model van radio/kasset speler en luidsprekers:

Waarde:

Waneer en waar is dit gekoop?

Enige huurkoop?

ja
nee

Naam van huurkoop einaar:

Naam van huurkoop instansie?

Ek bevestig dat die inligting korrek is*

(Merk blokkie)

Ek bevestig dat ek saamstem met die verklaring*

(Merk blokkie)