Motor diefstal Eisvorm - Snyman Van der Vyver

Verskaf asb. die voertuig sleutels, kopie van registrasiesertifikaat en die laaste diens se faktuur.

Verklaring

Ek/ons bevestig die korrektheid van die inligting hieronder verstrek en ek/ons verklaar dat geen inligting weerhou is nie en dat die bedrag wat geeis word, my/ons werklike verlies nav die insident verteenwoordig. Ek/ons bevestig ook dat ek/ons die versekerde(s) is in terme van die voorwaardes van die polis.

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer:*

Van en voorletters:

Versekerde se ID Nommer:

Versekerde se E-Pos adres:

Telefoonnommer: Huis

Telefoonnommer: Werk

Selfoonnommer:

Adres reel 1:

Adres reel 2:

Adres reel 3:

Stad:

Provinsie:

Poskode:

Beroep:

Fabrikaat van voertuig:

Model:

Jaar:

Registrasienommer:

Kilometers afgele:

Onderstel/VIN nommer:

Engine nommer:

Kleur van voertuig:

Kleur van bekleedsel:

Word die voertuig finansier?

ja
nee

Naam:

Tak:

Rekeningnommer:

Tipe vooreenkoms:

Uitstaande bedrag:

Naam van einaar:

ID Nommer:

Datum, tyd en plek van diefstal:

SAPS saaknommer:

Datum rapporteer:

Deur wie rapporteer?

By watter polisiestasie en aan wie (naam)?

Was die voertuig gesluit?

ja
nee

Indien nee, verskaf asb. redes:

Inligting van gesteelde toebehore (verskaf asb. fakture)

Detail van anti-diefstal toerusting (heg bewys van toerusting aan)

Transpondeerder responder ingesit:

Maak:

Ingesit deur:

Datum:

Inligting van skrape, duike, defekte:

Detail van ander kenmerke wat identifikasie sal vergemaklik.

Ek verklaar dat die inligting korrek is.*

(Merk blokkie)