Algemene Eisvorm - Snyman Van der Vyver

Verklaring

Ek/ons bevestig die korrektheid van die inligting hieronder verstrek en ek/ons verklaar dat geen inligting weerhou is nie en dat die bedrag wat geeis word, my/ons werklike verlies nav die insident verteenwoordig. Ek/ons bevestig ook dat ek/ons die versekerde(s) is in terme van die voorwaardes van die polis.

* Dui verpligte velde aan

[* Indicates required fields]

Polisnommer

Versekerde se van en voorletters of maatskappynaam:*

Versekerde se E-Pos adres:

Telefoonnommer: Huis

Telefoonnommer: Werk

Selfoonnommer:

Versekerde se ID nommer:

Beskrywing van verlies of skade

Datum:*

Tyd:

Tipe eis:

Beskryf volledig hoe die verlies of skade ontstaan het:

Adres reel 1:

Adres reel 2:

Adres reel 3:

Stad:

Provinsie:

Poskode:

Die beskrywing en waarde van elke item geëis:*

Is die skade of verlies aan die polisie rapporteer?

ja
nee

Datum:

Meld asb waar u dit aangemeld het en aan wie (naam):

SAPS saaknommer:

Ek bevestig dat die inligting korrek is*

*(Merk blokkie)

Ek onderskryf die verklaring*

*(Merk blokkie)